Den moderna mänskliga civilisationen hotas varje år av olika sjukdomar, både sedan länge kända och nya. Även om medicinsk vetenskap och kunskap inte står stilla kommer det alltid att finnas en vanligare sjukdom och den främsta dödsorsaken. Fetma var känt och återspeglades i mänsklighetens historia från urminnes tider. Det var till och med ett tecken på välstånd ett tag, men det var aldrig ett globalt problem.
För närvarande dör fler människor i världen av fetma än av kakexi eller undervikt. Övervikt och fetma är inte längre ett tecken på välstånd, det ägs av både rika och fattiga. Förknippas med billig och ohälsosam (mycket lättsmält kalorier) mat, tillgång på söta och alkoholhaltiga drycker, stillasittande livsstil, konstant arbete hemma, sömnproblem, användning av olika viktpåverkande mediciner.
Fetma är en sjukdom. Det ingår i den internationella klassificeringen av sjukdomar (SSK 10 version E66). Om det är en sjukdom har den olika kliniska manifestationer och behandlingsalternativ. Fetma är förknippat med kroniska sjukdomar som sömnapné, typ 2-diabetes, hjärt-kärlsjukdomar, alkoholfri steatohepatos, polycystiskt ovariesyndrom, gallstenssjukdom, depression, artrit och andra muskel- och skelettsjukdomar, kolontumör och andra tumörer. Alla dessa patologiska tillstånd leder till funktionshinder, hjärtinfarkter, stroke och för tidig död. Övervikt och fetma är förknippade med 2,8 miljoner dödsfall per år över hela världen
Kampen mot fetma är långsiktig och permanent för både patienten och läkaren. Så långt som möjligt bör orsakerna elimineras – livsstilsförändringar, kostförändringar, fysiska övningar. Nästa steg kan vara viktminskningsmedicin. Läkemedlets verkningsmekanismer är minskning av fettupptaget, minskning av känslan av hunger, förlängning av mättnadskänslan. Målet för behandling mot fetma är att gå ner 5-10 % av den totala vikten. Bariatrisk kirurgi hjälper inte bara att förlora mer än 10% av den totala vikten, utan också att bibehålla denna effekt under lång tid – i åratal.
Det anses att 10% av den totala vikten är tillräckligt för att ha en gynnsam effekt på att minska insulinresistens, minska hypertoni, minska dyslipidemi. Den svaga sidan av konservativ terapi är en persons moraliska och fysiska förmågor. Så fort du slutar använda kost, medicin och träning kommer vikten direkt tillbaka. Det är relaterat till kroppens tendens att hålla allt i homeostas.
Våra interna metaboliska processer, önskningar, cravings och humör regleras av hormoner. Aptithormonernas huvuduppgift, liksom andra hormoner, är att hålla kroppen i homeostas. Därför, efter en lång ohälsosam livsstil och diet, är det svårt att plötsligt följa en diet och fysisk aktivitet. Vår kropp vill inte anpassa sig till nya förutsättningar så lätt. Kroppsvikten ligger på en viss nivå och hormonerna tillåter inte att den minskar. Därför, genom att minska mängden kalorier och kvaliteten på maten, minskar energiförbrukningen, eftersom kroppen försöker spara resurser. Aptiten ökar eftersom hungerhormoner aktiveras och hjärnan letar efter mat, därmed minskar mättnadskänslan och ökar inte efter att ha ätit. En önskan att hitta mat dyker upp, irritabilitet och ångest ökar.
Hormoner signalerar hjärnan att söka mat, hjärnan försöker göra motstånd, vilket också förändrar vårt humör och vår uppfattning. Efter att ha stoppat dieten ackumulerar en person omärkbart den tidigare vikten snabbare och ännu mer, eftersom det inte är känt om “svälttider” kommer att komma igen
Idag är flera (cirka 14) hormoner och signalmolekyler kända för att påverka känslan av hunger och törst. Det mesta utsöndras från mag-tarmkanalen. Till exempel ghrelin – hungerhormonet frisätts av de endokrina cellerna i magen, peptid YY från tunntarmen. När mat tillsammans med galla och andra matsmältningssafter kommer in i tunntarmen, jejunum, börjar hormoner frigöras som skickar mättnadssignaler till hjärnan. Dessutom har mättnadshormoner flera andra effekter på organen.
Modern förståelse av matsmältningsprocessen och energiförbrukning på nivån av hormoner dök upp först på 1990-talet. Men bariatrisk kirurgi startades på 80-talet med syftet att behandla diabetes. Idag är bariatrisk kirurgi den enda behandlingsmetoden som främjar fullständig remission av diabetes. Modern bariatrisk kirurgi skapades tack vare Theodore Billroth, som utvecklade metodiken för gastrectomi och gastrisk resektion i slutet av 1800-talet, och Cezer Roe (Theodore Kochers lärjunge) ), som förbättrade Billroths metod.
På 1900-talet, på 60-talet, beskrivs 3 patienter efter gastrectomy och med diabetes mellitus, vars blodsockertillstånd avsevärt förbättras efter operationen. Tanken uppstod om diabetes kan behandlas kirurgiskt eller inte. I slutet av åttiotalet genomfördes en 6-årig uppföljningsstudie på 400 patienter med standardiserad gastric bypass eller shuntning enligt Rouxmetoden. Cirka 150 patienter hade störningar i glukosnivån, varav 90 hade diabetes. Endast ett fåtal patienter behövde läkemedelsbehandling efter operationen. Dessutom observerades normalisering av sockernivån och avbrytande av insulin även den 10:e dagen efter operationen. Författarna antog en möjlig koppling mellan magens antrum och den bypassade tolvfingertarmen. Det påverkar på något sätt hjärnans energireglerande centrum i hypotalamus.
Teorier om aptitreglerande mekanismer och substanser (neurotransmittorer, hormoner) har funnits sedan första kvartalet av 1900-talet. Men först 1994 upptäckte doktor Jeffrey Friedman aptithormonet – leptin, som frigörs från fettvävnadsceller. Leptin reglerar energilagringsmetabolismen och dämpar aptiten. Därefter upptäcktes många andra hormoner och signalmolekyler som reglerar aptit och ämnesomsättning.
Förändringar efter överviktskirurgi påverkar flera aptit- och energireglerande hormoner. Många organsystem har en reaktionsreaktion: en känsla av mättnad uppstår i hjärnan, hunger är mindre vanligt, energiförbrukningen ökar, insulinutsöndringen ökar i bukspottkörteln, insulinresistensen minskar, mängden urin som utsöndras av njurarna och natriures ökar genom angiotensin , förbättras hjärtats inotropa funktioner och fettvävnaden i hjärtat minskar. smaksinnet förändras också – du vill ha söt och fet mat mindre.
Den moderna förståelsen av verkningsmekanismerna för bariatrisk kirurgi är gömd i förkortningen MODIG.
(Gallflödesförändring; Minskad magstorlek; Anatomisk tarmomläggning och förändrat flöde av näringsämnen; Vagal manipulation; och enterisk tarmhormonmodulering)
B – Förändringar i gallvägssvikt. Gallan når de terminala delarna av ileum snabbare än mat. Matsmältningsprocessen börjar distalt – gallan möter maten i den distala delen av tunntarmen. Det bidrar till tidig, starkare och långvarig frisättning av GLP-1- och PYY-hormoner, samt aktivering av andra signalmolekyler – patienten känner snabbare mättnad, vilket varar längre. Dessa hormoner minskar också insulinresistens.
R – Magreduktion. Vid vertikal resektion av magsäcken avlägsnas en större del av magsäcken, med gastric bypass förbikopplas runt 90% av magsäcken. Magen är en påse i vilken mat stannar saltsyra med pepsin – för att desinficera och delvis bryta ner mat. Människor och deras förfäder för hundratusentals år sedan hade inte möjlighet att gå till affären eller hitta något gott i kylskåpet. Så fort han fångade eller hittade ett dött djur försökte han genast trycka in det i sig så mycket som möjligt. Du visste aldrig när du skulle kunna äta nästa gång. Det är därför vi brukade äta för mycket – äta så mycket tills magen är mätt. Det finns även endokrina celler i magen, framför allt i ögonbotten, som utsöndrar hormonet ghrelin. De orsakar en känsla av hunger. Det som är viktigt är alltså inte hur magsäcken förblir liten, utan hur mängden endokrina celler minskar och maten inte stannar i magen eller en större del av magsäcken går förbi.
A – Anatomiska tarmförändringar. Det är särskilt viktigt vid gastric bypass-kirurgi, eftersom det går genom större delen av magen, tolvfingertarmen och en del av jejunum. Mat kommer in i tarmen ca 1 meter bakom tolvfingertarmen och börjar smältas 2,5 meter från tolvfingertarmen. De förändrar i sin tur frisättningen av mättnadshormoner.
V – stimulering av vagusnerven med aptithormoner och möjlig partiell omfördelning av fibrer i dess tarmkanal under gastrisk resektion. De kan i sin tur förändra rörligheten i magen och det intestinala parasympatiska nervsystemet i allmänhet, såväl som metaboliska förändringar i levern, bukspottkörteln och andra organ.
E- Aktiveringen av tarmhormoner är ett resultat av förändringarna som nämns ovan.
Det bör noteras att mycket av dagens kunskap bygger på djurforskningsmodeller.
Bariatrisk kirurgi utvecklas och det finns flera föreningar och sällskap i världen. Riktlinjer har tagits fram för att standardisera metoden. De första europeiska riktlinjerna för bariatrisk kirurgi utvecklades 1991, de sista uppdaterades 2020. International Federation for Surgery for Obesity (IFSO – international federation for the operation obesity) håller årligen världskongresser och samlar in data om bariatrisk kirurgi och patienter från hela världen vart 4:e år. Indikationer och kontraindikationer bestäms, operativa metoder standardiseras, förberedelse för operation och postoperativ observation bestäms.
De rekommenderade indikationerna för operativ terapi är patienter med tredje gradens fetma eller kroppsmassaindex (BMI) över 40 kg/m2, andra gradens fetma eller BMI över 35 kg/m2 och patienten har en samtidig sjukdom som kan lösas genom kirurgi (typ 2-diabetes, sömnapné, arteriell hypertoni, muskuloskeletala sjukdomar och dyslipidemi eller annat) och patienter över 30 kg/m2 vars diabetes är svår att svara på konservativ behandling.
Kontraindikationer för bariatrisk kirurgi är: Allvarlig hjärtsvikt, Instabil kranskärlssjukdom, Allvarlig andningssjukdom, Befintlig onkologisk sjukdom, Cirros med portal hypertoni, Okontrollerad drog- och alkoholanvändning, Crohns sjukdom, Svår intellektuell funktionsnedsättning, Planerad graviditet inom det närmaste åretDen vanligaste utförda operationer i världen är gastric bypass efter Roux (gastric bypass), gastric sleeve vertikal resektion (gastric sleeve), enkel-anastomos gastric bypass (omega loop bypass). Det finns andra operationer som använder kombinerade metoder och mer radikala anatomiska förändringar.
Gastric bypass har forskats i runt 40 år, det anses vara guldstandarden. Under operationen avlägsnas inte organen i mag-tarmkanalen, utan omordnas. En liten mage (~60ml) skapas, den är ansluten till tunntarmen 1m från Treitz ligament. Sedan, ytterligare 1,5 meter från magen, görs en koppling mellan slingorna i tunntarmen, där matsmältningsprocessen börjar. Mat stannar inte i den “lilla” magen och når tunntarmen snabbare, där matsmältningsprocessen signalerar till hjärnan att sluta äta. Denna operation anses reversibel.
Kända långsiktiga resultat med stabil viktminskning och underhåll. Hälsovinsten har studerats – för diabetes, blodtryck, sömnapné, gastroesofageal reflux, dyslipidemi, polycystiskt ovariesyndrom och andra fall. Riktlinjer för postoperativ patientvård har tagits fram, liksom kända åtgärder för olika typer av komplikationer.
Efter denna typ av operation bör B-vitaminer, D-vitamin och kalcium tas konstant. Mer sällan ska patienter använda järnpreparat.
Gastric sleeve dök upp för cirka 20 år sedan, men är en vanligare operation i världen. Under operationen tas den yttre, större delen av magsäcken bort tillsammans med en 1,33 cm bred magsond. Därmed har en stor del av magsäckens endokrina celler, som producerar hungerhormonet, tagits bort. Magen fylls snabbare – därmed finns ingen “maghunger”. Mat passerar genom tunntarmen snabbare, det stimulerar hungerhormoner.
Jämfört med gastric bypass är denna operation tekniskt enkel, eftersom det inte finns några tarm- och magkopplingar. Färre operationer i mag-tarmkanalen innebär färre tidiga komplikationer. De första dagarna efter operationen uppstår illamående och kräkningar. Det finns studier som rapporterar försämring eller återfall av gastroesofageal reflux. Operationen tar i genomsnitt kortare tid än gastric bypass. Men viktminskningen är jämförbar med gastric bypass-operation. Vitamin B och D bör användas mer sällan, kalcium- och järnpreparat bör bytas ut.
Omega loop gastric bypass, eller en-anastomosreducerande gastric bypass, eller minibypass. Denna operation dök upp för cirka 15 år sedan. Det är tekniskt lättare att utföra än den klassiska gastric bypass. Operationerna är både gastrisk resektion som vid gastric sleeve och bypass som vid gastric bypass. En liten mage skapas två till tre gånger större än med gastric bypass. En ögla av jejunum 2 meter från Treitz ligament tas och kopplas till den “lilla” magen.
Efter operationen kan samma goda viktreducerande effekt och metabola effekt observeras, som vid gastric bypass. Du bör också övervaka och använda vitamin D och B, kalcium.
Alla beskrivna operationer är jämförbara både vad gäller viktminskning och remission av komorbiditeter. Baserat på patientens vikt rekommenderar kirurgen en viss typ av operation. Det slutliga beslutet fattas av patienten.
Vart fjärde år samlar International Federation of Bariatric Surgery in data från hela världen om bariatrisk kirurgi. Data från 2018 om fetmarelaterade sjukdomar och deras remission efter operation visar en hög effektivitet av bariatrisk kirurgi. Diabetes minskade med 60 %, hypertoni med cirka 40 %, depression med cirka 10 %, sömnapné liknande diabetes med cirka 60 %, GERS genom gastric bypass med 50 %. Muskuloskeletala problem vid gastric bypass minskade med 58 % vid gastrisk resektion med 47 %, dyslipidemi minskade hos 50 % av patienterna. Som du kan se upplever många patienter många andra hälsoförbättringar tillsammans med viktminskning. (Schema nr..)
En av de allvarligare överviktsrelaterade sjukdomarna är sömnapné. Det drabbar cirka 60-80% av överviktiga personer. Mekanismen för sömnapné är minskat luftflöde genom luftvägarna. Luftflödet reduceras av anatomiska egenskaper och arrangemanget av fettvävnad i munhålan och halsen. De orsakar i sin tur obstruktion, vilket manifesteras av högljudd snarkning och andningsstopp i cirka 10 sekunder. Svårighetsgraden av sömnapné bestäms av antalet episoder av att inte andas under sömnen (apné-hypopné-index) – om det finns mer än 30 episoder per timme är det en allvarlig form, från 15-30 måttlig, från 5- 15 milda, mindre än 5 episoder kan betraktas som normal sömn.
Minskat luftflöde leder till hypoxi och störd sömn. På morgonen känner sig patienten trött, uppmärksamheten minskar. Kan inte koncentrera sig på jobbet när man kör. Med tiden förvandlas de till ångest eller depression och leder till och med till dödliga vårdslösa misstag.
Men det finns fortfarande mindre uppenbara manifestationer, interna och allvarliga. Ja, en person försöker inte göra någonting, kronisk hypoxi uppstår. Det orsakar insulinresistens och hjärtischemi, hjärtarytmi, samt ökar aktiviteten i det sympatiska nervsystemet, vilket allt leder till högt blodtryck, diabetes och andra hjärt-kärlsjukdomar.
Antalet studier på pubmed.org med nyckelorden överviktskirurgi och sömnapné ökar för varje år. Det bör noteras att de flesta av dem är prospektiva och retrospektiva kohortstudier. En studie med högre beviskvalitet – det gjordes en randomiserad studie 2014 som jämförde konservativ viktminskning och magband. Många studier är relaterade till perioperativ vård av sömnapnépatienter. Av de studier som har observerat en terapeutisk effekt efter bariatrisk kirurgi är den statistiska styrkan låg, eller antalet patienter är litet. I flera observationsstudier efter bariatrisk kirurgi är sömnapné inte ett primärt mål utan ett sekundärt och tertiärt mål. Det finns inga standardiserade kriterier i den initiala utvärderingen av patienter och tolkning av resultaten, till exempel görs pletysmografi inte överallt eller görs det hemma, syremättnad ingick inte i mätningen, olika (icke-enhetliga) sömnkvalitetsskalor användes, och lösningen av hälsoproblem orsakade av apné återspeglades inte.
Det finns dock kända resultat till förmån för bariatrisk kirurgi. Sanningen är att med kirurgi kan vi inte till 100 % hjälpa patienter med sömnapné, men vi minskar verkligen svårighetsgraden av apnéen och de komplikationer som är förknippade med den. Av de prospektiva studierna gjordes en relativt ny med bra metodik i Finland, som initialt omfattade cirka 500 patienter som genomgick gastric bypass-operation, samt pletysmografi, den upprepades efter 1 år. Men i slutet återstod 189 patienter, varav 132 hade öppen sömnapné, bekräftad av sömnlaboratorier.
Det initiala BMI-indexet var i genomsnitt 43 kg/m2 efter ett år minskade det med i genomsnitt 10 kg/m2
Av 132 patienter med sömnapné var nästan hälften i remission. Patienter med mild apné-hypopné-index (AHI) hade en minskning med 29 %, en minskning med 53 % i måttlig och 80 % minskning i svåra. Det bör noteras att patienter som inte låg på rygg hade bättre resultat.
Vad som är viktigare – nivån av glykolyserat hemoglobin, blodtryck och dyslipidemi förbättras avsevärt hos patienter. Trots de övergripande positiva resultaten har många patienter fortfarande sömnapné, om än i ett mindre allvarligt tillstånd. Utvecklingen av sömnapné, som initialt var oupptäckt, observerades hos 8 patienter
Schema nr. 2
En annan tillgänglig studie av god kvalitet är 2015 års metaanalys. Där jämfördes 19 kirurgiska och 20 icke-kirurgiska viktminskningsmetoder, med totalt 525 patienter i den kirurgiska gruppen och 825 i den icke-kirurgiska gruppen. I dessa studier utvärderades sömnapné som ett ytterligare resultat.
Genomsnittligt initial BMI i kirurgisk grupp 51 kg/m2, i icke-kirurgisk grupp 38 kg/m2. I den kirurgiska gruppen var BMI-förlusten 27 % eller 14 kg/m2, medan den i den icke-kirurgiska gruppen var 8 % eller 3 kg/m2. AHI minskade mer efter operationen. Men i proportion till viktminskningen i den icke-kirurgiska gruppen finns det också en signifikant minskning av apné-hypopnéindexet. Det betyder att storleken inte är lika viktig för viktminskning som viktminskning som sådan.
Schema 3
Tidigare nämnda resultat av randomiserade studier med magband och konservativ viktminskning har liknande resultat – mängden viktminskning spelade inte så stor roll för att minska AHI-indexet.
Bariatrisk kirurgi hjälper varje patient att förbättra sin hälsostatus, livskvalitet och livslängd. I ett större perspektiv tillåter det att hushålla med de statliga hälsobudgetmedlen och öka antalet arbetande människor i landet. För patienter med fetma är behandlingen av eventuella hälsoproblem långsiktig, kräver mer resurser och tid av medicinsk personal. Globalt sett ingår bariatrisk kirurgi i den offentligt finansierade vården. Situationen i de baltiska länderna är annorlunda. Estland har utvecklat statligt finansierade bariatriska behandlings- och hälsoprogram för överviktiga personer, Litauen har ett delvis betalt statligt program och bariatriska centra med världskända experter. Lettland sysslade främst med bariatrik på privata kliniker. I vårt land har 90 % av bariatriska operationer utförts på utlänningar. Det finns ingen statlig finansiering, det finns inga statliga program mot fetma, det finns ingen statlig informationskampanj, även om var 5:e person i vårt land är överviktig, men efter 50 år kommer var tredje invånare i Lettland att vara det.
Patienterna vi utför denna typ av operation i genomsnitt är 39 år gamla, mestadels kvinnor med ett genomsnittligt kroppsmassaindex på 41 och en av komorbiditeterna till fetma. Vi utförde alla operationer laparoskopiskt. Den första dagen efter operationen går patienterna mycket och dricker vatten, flytande yoghurt. De skrivs ut hem andra dagen efter operationen. Därefter observerades patienten av en husläkare, en dietist och en operationskirurg. Den genomsnittliga viktminskningen efter 3 månader är cirka 40 % och den totala viktminskningen cirka 17 %. Vi utför cirka 300 bariatriska operationer per år med mindre än 1 % av omoperationerna.